• image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • Эксклюзивный дистрибьютор компании «Micerium S.p.A.» (Италия) в Украине

          «Лигея», являясь эксклюзивным дистрибьютором компании “Micerium S.p.A.” (Италия) имеет в своем арсенале все для создания высокоэстетических реставраций - от уникального материала до малейших акссесуаров, которые могут понадобиться Вам в создании шедевра реставрации максимально приближенного к природе зуба.

Стекловолоконные штифты являются эффективным средством при восстановлении эндодонтически леченых зубов. В этом исследовании были протестированы стекловолоконные штифты последнего поколения (EnaPost, Micerium S.p.A. Genova, Italy) и им была дана оценка с морфо-функциональной и клинической стороны.

Результаты СЭМ показали прекрасные характеристики штифтов по адгезии и морфологии.

Клинические этапы простые и легко воспроизводимые. Особое внимание следует обращать на подготовку дентина как субстрат удерживающий штифт и композит.

При реставрации эндодонтически леченого зуба необходимо восстановить механические характеристики утраченных тканей, используя материалы, имеющие модуль эластичности наиболее близкий к дентину.

После эндодонтического лечения, потери тканей зуба, необратимых биохимических и биомеханических изменений в дентине, происходят изменения, определяющие большую хрупкость такого зуба. То есть, помимо иссечения определённого количества твёрдых тканей зуба (коронки и корня), другие факторы - снижение влажности дентина и изменение состава коллагеновых волокон органической матрицы, приводят к уменьшению прочности зуба.

Волоконные штифты состоят из матрицы на базе смолы, в которую погружены волокна разных видов: карбоновые, стекловолокно, кварцевое и кремниевое.

Использование волоконных штифтов значительно изменило критерии пост-эндодонтического восстановления. Особенностью этого типа штифтов являются их физико-механические свойства, в первую очередь их модуль эластичности очень близкий к показателям дентина: таким образом, компоненты восстановления образуют единый морфо-функциональный блок с тканями зуба. Штифт, цемент, композит и дентин создают гомогенный с точки зрения механики комплекс, облегчая распространение жевательной нагрузки вдоль оси корня зуба. Используя такие штифты снижается передача стресса на стенки корня и уменьшается возможность его фрактуры.

Кроме того, волоконные штифты пассивно фиксируются в канале на композит; получается конструкция целиком имеющая матрицу на основе смолы с прочной химической связью между элементами без образования интерфейса: штифт, состоящий из волокон в органической матрице, композитный цемент для фиксации и композит для реставрации.

Важно, чтобы механические и физические свойства, модуль эластичности были сходные с показателями дентина не только у штифта, но и у цемента для его фиксации и композита для реставрации коронковой части.

Техника цементирования выполняется с помощью адгезивной системы, создающей связь между штифтом и дентином корня. С этой целью дентин обрабатывается ортофосфорной кислотой и бондом. Качество адгезии к дентину канала может зависеть от времени, прошедшего с момента эндодонтической терапии до реставрации, наличия эвгенола в канале до штифта и выполнения клинических этапов.

В настоящее время реставрации выполненные с помощью волоконных штифтов имеют высокую клиническую надёжность с очень небольшим количеством неудач, связанных в основном с расцементировкой штифта и не приводящих к фрактуре корня. Наблюдались как когезионные отрывы в цементе для фиксации, так и отрыв цемента от стенок корня.

Целью настоящего исследования является изучение границы раздела между стенкой канала, адгезивом, композитом и стекловолоконным штифтом посредством СЭМ, эффективности методики цементировки, рекомендация клинической методики установки стекловолоконных штифтов последнего поколения.

Для изучения были выбраны штифты EnaPost. Эти штифты помимо эластичности и адгезионных свойств, характерных для всех волоконных штифтов, демонстрируют превосходную эстетическую интеграцию с реставрируемым зубом за счёт флюоресценции и насыщенности, близких к показателям дентина. Волокна погружены в органическую матрицу, идентичную матрице микрогибридного композита, который используется для реставрации. Эта особенность гарантирует идеальное соединение между штифтом и композитом.

Выпускаются штифты различных размеров и конусности, позволяя подобрать штифт в зависимости от метода обработки канала, будь то стальные ручные или ротационные NiTi инструменты. В наличии штифты конусности 2% и 10%, по четыре размера каждой конусности и соответствующие фрезы для препарирования канала.

Материалы и методы.

Анализ результатов СЭМ: исследование выполнялось на 10 однокорневых зубах, удалённых по пародонтальным причинам. После эндодонтического лечения в каждый зуб был установлен стекловолоконный штифт (EnaPost Micerium): ложе для штифта препарировали с помощью фрез Gates-Glidden для удаления гуттаперчи, а затем калибровочными фрезами (Frese EnaPost Micerium) на глубину 8 мм от устья канала. Перед цементированием штифт был обезжирен с помощью тампона, смоченного в спирте, и высушен воздухом. Затем непосредственно у кресла была выполнена пескоструйная обработка посредством микропескоструйного аппарата с размером частиц оксида алюминия 50 микрон под давлением 2 бара (Dento-Prep) для улучшения адгезии. И в заключении штифт промывался водой и высушивался воздухом.

Канал зуба протравливали 37% ортофосфорной кислотой (EnaEtch) в течение 2 минут, промывали водой шприцом ещё 2 минуты, избыток влаги удаляли без пересушивания дентина.

Затем вносился адгезив с катализатором (EnaBond + Enabond Catalyst, Micerium) на штифт и на стенки канала без засвечивания. Для фиксации штифта использовали композитный цемент двойного отверждения (Enacem), который вносили в канал на одноразовом аппликаторе. Штифт с небольшим количеством цемента был введён в канал, излишки цемента удалены. Затем выполнялась полимеризация галогенной лампой в течение 60 секунд для более быстрого отверждения адгезива и цемента. Все образцы после изготовления помещали в физиологический раствор и содержали 72 часа при температуре 37ºC, после чего выполняли следующий протокол:

  • образцы были распилены вдоль параллельно оси зуба и штифта;
  • на поверхность спила нанесли 38% ортофосфорную кислоту на 15 секунд, затем промыли водой для полного удаления смазанного слоя;
  • дегидратация образцов выполнялась путём проведения образцов через раствор этилового спирта возрастающей концентрации (40 - 60 - 80 - 96 - 100) в общей сложности в течение 10 часов;
  • затем образцы были обработаны ультразвуком в течение 5 минут для полного удаления возможного органического загрязнения после спирта;
  • образцы металлизированы порошком золота до получения равномерного слоя около 100 Ao с помощью устройства EMITECH K 550.

По завершении этих процедур образцы были изучены в электронном сканирующем микроскопе LEO 437VP... при различном увеличении.

Данные, полученные при микроскопическом исследовании, свидетельствуют о хорошей адаптации фиксирующего цемента, который выглядит однородным без образования пор (рис. 1). При большем увеличении можно отметить многочисленные тяжи смолы в дентинных трубочках (рис. 2) и отличное качество гибридного слоя (рис. 3). Не обнаружено нарушения непрерывности соединения стенки канала - адгезива - жидкого композита - стекловолоконного штифта.

   
  Рис.1. Образец с хорошо видимой адаптацией между штифтом, композитом, адгезивом и дентином. Рис.2. Тяжи смолы адгезива в дентинных трубочках. Рис.3. При большом увеличении видно гибридный слой.  

Превосходный уровень адгезии штифта к стенкам канала выражается следующими фактами:

  • тесный контакт между материалами: штифта, дентинного адгезива, цемента двойного отверждения (рис. 4);
  • взаимодействие дентинного адгезива как с волокнами и матрицей штифта, так и с матрицей композитного цемента;
  • наличие между тяжами смолы интертубулярных анастомозов, свидетельствующих о высокой степени проникновения дентинного адгезива (рис. 5, 6);
  • формирование непрерывного гибридного слоя.
   
  Рис.4. Штифт при большом увеличении, где можно различить стекловолокно, погруженное в композит. Рис.5. Пример тяжей с наличием интертебулярных анастомозов (выделено желтым). Рис.6. Другой пример тяжей смолы, пенетрирующих дентинные трубочки с образованием многочисленных анастомозов.  

 Клинические этапы установки стекловолоконного штифта

После выполнения эндодонтического лечения (рис. 7) необходимо удалить все кариозные ткани до получения субстрата, оптимального для адгезии (рис. 8).

   
  Рис.7. Фото зуба 12 после эндодонтического лечения: необходимо создать культю с помощью стекловолоконного штифта. Рис.8. До препарирования дожа штифта выполняется удаление кариозных тканей.  

 После этого развёрткой Gates-Glidden, а затем соответствующей калибровочной фрезой подготовьте ложе штифта (рис. 9). Аккуратно очистите дентин и протравите 2 минуты 37% ортофосфорной кислотой, промойте обильно водой из шприца через эндодонтическую иглу (рис. 10)  2 минуты.

   
  Рис.9. Выполняется препарирование ложа калибровочной фрезой. Рис.10. Коронковый и корневой дентин тщательно промывается. Канал промывается струёй воды из шприца через эндоканальную иглу.  

 На данном этапе выполняется примерка штифта и, если необходимо, штифт обрезается с помощью алмазного диска на низкой скорости. Теперь увлажните снова дентин водой и нанесите адгезив с катализатором (рис. 11) чтобы гарантировать полную полимеризацию адгезива в глубине ложа. В качестве цемента используйте композит двойного отверждения, который вносится через иглу, затем установите штифт (рис. 12).

После полимеризации можно приступить к формированию культи из микрогибридного композита (рис. 13). В нашем случае это было сделано без особого внимания к анатомии и цвету, так как этот зуб будет покрыт коронкой.

   
  Рис.11. После очищения дентина можно приступить к нанесению адгезива на аппликаторе. Рис.12. Цемент вносится в канал, и предварительно подобранный штифт устанавливается, цемент внутри канала полимеризуется за несколько минут.  Рис.13. Светоотверждаемый композит используется для построения культи. С этой целью выбран материал, отличающийся от цвета дентина (здесь UD1) для оптимального контроля во время препарирования.  

В сходных случаях рекомендуется использовать композит, отличающийся по цвету от цвета дентина зуба для оптимального контроля на фазе реставрации и, что более важно, на этапе препарирования. В заключение выполняется обработка культи, при таком типе реставрации важно наличие, по меньшей мере, 1 - 1,5 мм дентина в области шейки для оптимальной стабилизации коронки.

   
  Рис.14. Вид отпрепарированной культи с вестибулярной стороны. Рис.15. Вид культи с нёбной стороны. Мягкие ткани восстановятся за несколько дней.  

Обсуждение результатов и заключение

Целью реставрации эндодонтически леченых зубов является воспроизведение эластических свойств утраченного дентина. Металлические штифты (как более жёсткий элемент), подверженные нагрузке, передают напряжение на менее ригидный компонент (дентин). Использование волоконных штифтов для пост-эндодонтического восстановления даёт возможность снизить до минимума риск фрактуры корня, так как благодаря сходному с дентином модулю эластичности происходит равномерное распределение жевательной нагрузки. Нужно подчеркнуть, что это свойство достигается только при использовании композитного цемента со сходной эластичностью, в противном случае плёнка цемента может стать слабым звеном реставрации. В настоящее время использование волоконных штифтов для поддержки композитной конструкции широко распространено в клинике и является надёжным методом. Редко встречается расцементировка штифта с отрывом цемента от тканей зуба. Количество фиксирующего цемента не должно быть избыточным, чтобы не ухудшить физико-механические характеристики реставрации; так в действительности может возникать фрактура цемента при его излишней толщине.

Штифты EnaPost изучались с позиции максимальной функциональности и эстетики. Цвет и флюоресценция, сходная с показателями дентина, гарантируют хорошую эстетическую интеграцию. Волокна погружены не в эпоксидную смолу, а в ту же матрицу, как у микрогибридного композита, используемого для реставрации. Эта особенность, с одной стороны, обеспечивает хорошую адгезию штифта и композита, а с другой стороны, сходные физико-механические свойства.

Наличие различных размеров и конусности позволяет подобрать наиболее подходящий штифт для каждого клинического случая в зависимости от типа препарирования канала. Эта концепция, позволяющая создавать более прецизионные реставрации и, что более важно, сохранить максимальное количество корневого дентина в процессе препарирования ложа, реализуется за счёт наличия в распоряжении штифтов анатомической формы, 2% конусности для каналов консервативного препарирования и 10% конусности для более широких каналов и для каналов, препарированных инструментами большей конусности. Так как цементировка штифта выполняется в адгезивной технике с предварительной обработкой дентина, важно чётко и аккуратно выполнять все процедуры. Необходимо тщательно очистить ложе штифта для полного удаления опилок гуттаперчи или герметика, которые могут стать причиной недостаточной адгезии. Протравливание канала кислотой нужно не только для удаления загрязнения со стенок канала, но и для создания микроретенционной зоны. После протравливания канал аккуратно промывается и высушивается.

С помощью подходящего аппликатора вносится адгезив и цемент для:

  • реактивации коллагеновых волокон, открытых после протравливания;
  • аппликации связующего агента, проникающего в трубочки предварительно деминерализованного дентина и формирующего гибридный слой;
  • внесение композитного цемента позволяет создать однородную систему, моноблок.

В заключение хочу подчеркнуть, что техника реставрации с помощью волоконных штифтов является оптимальной методикой для восстановления девитальных зубов; опасности децементирования можно избежать, выполняя корректно каждую фазу адгезивной техники и используя штифты, максимально повторяющие форму отпрепарированного канала, для экономного удаления корневого дентина и создания минимальной толщины фиксирующего цемента.

Об авторе.

Профессор восстановительной стоматологии Школы Стоматологии университета Кьети, Италия. Декан факультета восстановительной стоматологии и эндодонтии. Профессор восстановительной стоматологии в аспирантуре по ортодонтии. Профессор восстановительной стоматологии Школы Гигиены Стоматологии. Директор последипломного магистрата восстановительной стоматологии. Член редакции “Italian Journal of Endodontics”. Обозреватель “  Journal  of  Adhesive  Dentistry” ,  “Indian  Journal  of  Dental  Research” ,“Journal of Applied Oral Science” , ”International Endodontic Journal” , “European J. of Oral Science”. Член совета Итальянского общества Консервативной стоматологии.

 

Яндекс.Метрика