• image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • image
  • Эксклюзивный дистрибьютор компании «Micerium S.p.A.» (Италия) в Украине

          «Лигея», являясь эксклюзивным дистрибьютором компании “Micerium S.p.A.” (Италия) имеет в своем арсенале все для создания высокоэстетических реставраций - от уникального материала до малейших акссесуаров, которые могут понадобиться Вам в создании шедевра реставрации максимально приближенного к природе зуба.

Хочу начать эту статью с предыстории. Однажды, несколько лет назад, ко мне обратилась юная пациентка с жалобами на кариозную полость III класса по Блэку. На первый взгляд все выглядело достаточно просто, небольшая кариозная полость, которая слегка выходит на вестибулярную поверхность.Мы составили план лечения, где у нас было препарирование кариозной полости и изготовление прямой композитной реставрации. Но при более детальном изучении дефекта я столкнулся с огромной проблемой, это наличие выраженной макро и микро текстуры.

 К сожалению фотографии этого клинического случая не сохранились, но мы нашли в своем архиве фотографию с подобным текстурным рисунком (Рис.1).

Рис.1. Вы можете наблюдать ярко выраженную макро- и микротекстуру

Для того чтобы моя реставрация органично вписывалась в общий дизайн зуба мне необходимо было повторить все морфологические особенности поверхности зуба и это оказалось не так просто. Я потратил массу времени на воссоздание текстуры поверхности, использовал различные методы моделирования и финишной обработки реставрации, но к моему разочарованию мне так и не удалось это сделать адекватно. Я обращался за советом к более опытным коллегам, включая зарубежных докторов, но чаще всего слышал в ответ фразу: «Сложная текстура?! Просто сполируй её со всех зубов! Нет текстуры — нет проблем!» Я пришел к выводу, что мне не хватает ни знаний, ни уровня мануальных навыков в этом сегменте стоматологии. Хотя пациентку устроило качество нашей реставрации, у меня на душе остался тяжелый груз и неудовлетворенность результатом. Этот случай стал отправной точкой наших исследований.Мы начали с анализа текстурного рисунка и изучения морфологических особенностей поверхности зубов, но не с точки зрения их видов и систематизации, а с точки зрения возможности их воссоздания. В течение нескольких лет мы делали фотографии различных видов текстурного рисунка, снимали оттиски, отливали модели и на моделях, создавая дефект, пытались повторить все морфологические особенности поверхности зубов на композитных реставрациях. Был пройден большой путь, и сейчас я могу сказать, что мы можем не только почти во всех случаях воссоздать макро и микротекстуру зубов, но что гораздо важнее, адекватно адаптировать ее с интактной эмалью зуба.
В ходе нашего фантомного и последовавшего за ним клинического исследования выявлен и ряд сложностей, с которыми можно столкнуться в повседневной практике при интеграции композита и тканей зуба:

  • Подготовка края эмали для оптимальной интеграции реставрации к тканям зуба.
  • Наличие некоторого количества пломбировочного материала, остающегося на поверхности эмали,  после проведенной реставрации.
  • Сложность   воссоздания   текстуры на поверхности реставрации.
  • Сложность    интеграции   текстурного рисунка реставрации и эмали зуба по границе их соединения.

Начнем по порядку. Для того чтобы было проще воссоздать текстурный рисунок на поверхности реставрации, необходимо начать с правильного препарирования эмали. Чем более четко будет визуализироваться граница между интактной эмалью и обработанной, тем легче воссоздать или, правильней сказать, продолжить макро- и микротекстуру с поверхности зуба на реставрацию. Достичь такой четкости препарирования можно двумя способами: это препарирование края эмали в виде шамфера или под углом 90° (рис. 4). Так или иначе, после такой подготовки переход интактной эмали в обработанную будет составлять примерно 90°, это позволит уже на этапе моделирования формировать макро- и микротекстуру на поверхности реставрации.

Подготавливая край эмали традиционным способом, то есть, препарируя под углом 45° или более (рис. 3), мы как бы размываем границу препарирования и это может создать сложности при моделировании морфологических особенностей зуба на реставрации. К тому же, нанося пломбировочный материал на эмаль, отпрепарированную таким образом, нам будет довольно сложно адаптировать его четко по демаркационной линии. Некоторые доктора, производя пластическую обработку реставрационного материала, как бы растягивают его по поверхности эмали, при этом перекрывают границу обработанной эмали и часть интактной. Отсюда вторая проблема: слишком много композитного материала остается на поверхности зуба после реставрации. Материал внедряется в текстуру эмали и остается там даже после финишной обработки. Избежать этой проблемы можно за счет обработки края эмали в виде шамфера. Эмаль, обработанная в виде шамфера, как мы уже говорили, выше, имеет почти прямой угол по краю, поэтому, при всем желании, растянуть композитный материал далеко за пределы реставрации не получиться, и даже, если какое-то количество материала окажется на поверхности интактной эмали, его можно удалить.

Проблема чистоты поверхности эмали после прямых реставраций заинтересовала нас, и мы провели небольшое исследование.
Целью исследования является определение количества пломбировочного материала оставшегося на поверхности эмали после проведения прямой реставрации на зубах фронтальной группы. Исследование проводилось на ранее удаленных зубах и на керамических фантомах (рис. 2).
Мы подготовили несколько зубов с дефектом IV класса по Блэку. Зубы с дефектами были подготовлены к адгезивной технике двумя способами. В первом случае край эмали был препарирован со скосом 45° и более (рис. 3), во втором случае был изготовлен шамфер (рис. 4).
После этого на всех зубах была применена адгезивная техника с использованием системы пятого поколения. Реставрация дефектов выполнялась методом анатомической стратификации композитным материалом Enamel plus (Micerium).

   
  Рис. 2. Керамический фантом Рис. 3. Край эмали препарирован со скосом 45° и более Рис. 4. Край эмали с шамфером  

На подготовительном этапе исследования возник вопрос, каким образом отследить присутствие материала на поверхности эмали после пломбирования? Если композит подкрасить, чтобы он заметно отличался по цвету от эмали, то при пломбировании возникнет искушение целенаправленно увеличить или уменьшить количество материала на поверхности эмали, что приведет к неточным результатам. Мы разработали два метода выявления композитного материала на поверхности эмали.
Первый метод. После шлифовки и полировки реставрации, мы обработали всю поверхность зуба и реставрации слабоабразивным песком при помощи Air-flow. Так как поверхность композита менее жесткая, она после такой обработки теряет глянец, а эмаль нет. Далее все поверхности мы покрыли мелкодисперсным графитовым порошком. Шероховатая поверхность композита в большей степени задержала на себе графит, что хорошо визуализирует границы композита.
Второй метод. Для того чтобы процесс нанесения пломбировочного материала был более нагляден, мы усилили флуоресцентные свойства композита. В результате на фотографиях, сделанных под лучами ультрафиолетовой лампы четко видно границы нанесения пломбировочного материала.
После пломбирования мы получили следующие результаты. На рисунке 5 и 6 окончательный вид фантомов после реставрации дефектов композитным материалом.

                            
 

Рис. 5. Вид композитной реставрации, изготовленной с подготовкой эмали в виде шамфера

 

Рис. 6. Вид композитной реставрации, изготовленной с подготовкой эмали со скосом 45° и более

 

Далее при помощи описанных выше методов мы выявили присутствие лишнего композита на поверхности интактной эмали (рис. 7-10).

   
  Рис. 7. Вид композитной реставрации под лучами ультрафиолетовой лампы (пунктиром обозначена граница препарирования с шамфером) Рис. 8. Вид композитной реставрации под лучами ультрафиолетовой лампы (пунктиром обозначена граница препарирования со скосом) Рис. 9. Вид композитной реставрации с шамфером. Все что окрасилось графитом за пределами пунктирной линии, является лишним композитом и остатками адгезивной системы Рис. 10. Вид композитной реставрации со скосом. Все что окрасилось графитом за пределами пунктирной линии, является лишним композитом и остатками адгезивной системы  

Как видно на фотографиях, достаточно большое количество пломбировочного материала остается на поверхности эмали после реставрации, несмотря на то, что мы проводили аппликации композита очень аккуратно. Безусловно, количество пломбировочного материала на поверхности зубов отреставрированных с применением обработки края эмали в виде шамфера (рис. 9) гораздо меньше, чем при традиционной обработке (рис. 10), но все же, результат нельзя назвать идеальным.

Мы продолжили наши исследования и задались целью снизить до минимума количество лишнего композита на поверхности эмали. После ряда опытов мы пришли к выводу, что на поверхности эмали лучше всего создать слой спейсера (рис. 11), который защитит эмаль от приклеивания нежелательного композита. В качестве спейсера может выступить воск или другой сепаратор, который можно будет легко удалить с поверхности эмали после завершения реставрации. В наших исследованиях мы применяли различные сепараторы, в результате чего у нас сформировались определенные требования к свойствам таких материалов:

  • Сепаратор должен легко наноситься и также легко сниматься (рис. 12).
  • При аппликациях композита он не должен съезжать или сворачиваться на поверхности эмали, даже если Вы растягиваете реставрационный  материал  при помощи кисточек или силиконового инструмента (рис. 13).
  • Слой спейсера должен быть достаточно толстым, для того чтобы композитная реставрация, по завершению, была выше уровня эмали (рис. 15). Эта дополнительная толщина композита необходима для последующей финишной обработки, полировки воссоздания  текстурного  рисунка.
  • Опаковость спейсера. Если спейсер будет недостаточно опаковый, то его будет легко не заметить на этапе полировки реставрации, и он может остаться  на поверхности эмали, прикрытый тонким слоем композита (рис. 16). Со временем он там раствориться, а освободившееся место станет пристанищем  пищевых пигментов.
   
  Рис. 11. Вид фантома, обработанного спейсером Рис. 12. Вид фантома после создания дефекта и изготовления шамфера Рис. 13. Этап реставрации дефекта Рис. 14. Вид после завершительной аппликации композита  
   
  Рис. 15. Вид фантома с реставрацией после удаления излишков спейсера Рис. 16. За счет достаточной опаковости спейсера его легко заметить на заключительных этапах обработки реставрации  

В наших первых опытах применения спейсеров  мы  использовали воск. Воск соответствовал всем нашим требованиям, за исключением последнего, то есть, опаковости, поэтому в последних экспериментах мы использовали, другой материал, нетрадиционный для стоматологии. Объектом нашего внимания стала канцелярская корректирующая жидкость, которая как ни странно соответствует всем нашим требованиям. Подобный выбор мы оправдываем тем, что мы далеко не первые в освоении и внедрении в свою повседневную практику продуктов цивилизации не медицинского назначения. Достаточно вспомнить триумфальное шествие по стоматологическим клиникам всего мира тефлоновой ленты, которая предназначена для использования при сантехнических работах и таких примеров достаточно много, просто мы к ним настолько привыкли, что не обращаем на это внимание.
Результатом использования спейсера стала абсолютно чистая поверхность эмали (рис. 17) это хорошо видно при ультрафиолетовом свете (рис. 18) и если не брать во внимание, что при формировании текстуры слегка пострадал керамический фантом, то проба с мелкодисперсным графитом тоже была с положительным результатом (рис. 19).

   
  Рис. 17. Окончательный вид реставрации после полировки Рис. 18. Вид реставрации под лучами ультрафиолетовой лампы Рис. 19. Вид реставрации, покрытой графитом (за пределами пунктирной линии окрасился не композит, а поверхность керамического фантома, поврежденного алмазным бором при создании текстуры на поверхности реставрации)  

 

   
  Рис. 20. Повторная фрактура зуба 21 Рис.21. Текстурный рисунок выявлен при помощи серебряного порошка Рис. 22. Вид зуба 21 после реставрации  


В результате всех проведенных опытов мы сделали вывод:
Используя спейсеры при прямой реставрации, мы можем быть абсолютно уверены в чистоте поверхности эмали, что, в свою очередь, позволит нам легко ориентироваться на естественный текстурный рисунок при воссоздании его на реставрации.

В продолжение разговора о сложностях, с которыми можно столкнуться в повседневной практике при воссоздании текстурного рисунка зуба, скажу, что залогом успеха являются не мануальные навыки доктора, а выбор правильного инструмента и техника нанесения текстуры на поверхность реставрации. Особенно это касается выбора полировочной системы. При моделировании микротекстуры исключаются из процесса полирования всевозможные полировочные диски. Для первичной, жесткой текстуры мы рекомендуем шаровидные и игловидные алмазные боры с зеленой или черной маркировкой, далее для разглаживания текстуры можно применить боры той же конфигурации, но с красной или белой маркировкой. Позже, для затирания яркого микрорисунка,  мы  используем силиконовые головки. Окончательную полировку мы осуществляем при помощи набора Enamel plus Shiny. Необходимо помнить, что при использовании щеток и паст из этого набора происходит легкое затирание микротекстуры, поэтому лучше к последним этапам полировки подходить с чуть более выраженным микрорисунком.
Последняя проблема, с которой мы встречаемся при изготовлении прямых реставраций,—это интеграция текстурного рисунка реставрации и эмали зуба по границе их соединения. Наверно это самая сложная, требующая большого внимания и точности манипуляция. Лучше всего производить это тонким игловидным бором с красной маркировкой. Движения должны быть горизонтальными и короткими в направлении от эмали к реставрации.
По возможности, бор должен оставлять следы, параллельные микротекстуре или совпадающие с последней. В любом случае, если вы сделали на реставрации адекватную микро- и макротекстуру, то демаркационная линия не сильно будет бросаться в глаза.
В завершение хочу сказать, что воссоздание морфологических особенностей поверхности эмали на композитных реставрациях сопряжено с массой проблем и сложностей, но необходимость нанесения текстурного рисунка на поверхность реставрации трудно переоценить. Поэтому каждый доктор, работающий в эстетическом сегменте стоматологии должен пройти этот путь познания, особенно это касается молодых стоматологов, которые только начинают свою деятельность.

 

Об авторе.

К.м.н., 4-х кратный лауреат Чемпионата России по эстетическим реставрациям, обладатель специального приза «Кисть в руках художника-2003», опиньон-лидер Micerium Gruppo (Италия), официальный лектор FDI.

 

Яндекс.Метрика