Почти каждый день стоматологи сталкиваются с проблемой выбора конструкции протеза для замещения одиночных включенных дефектов зубного ряда, когда один или оба опорных зуба интактны либо конвергенция опорных зубов больше двадцати градусов, а также при отсутствии одного зуба во фронтальном отделе нижней челюсти при пародонтите с одновременным или последующим шинированием.

Имея в своем арсенале как можно больше технологий, врач-стоматолог упрощает проблему выбора конструкции для решения конкретной задачи. Применение адгезивных конструкций в рутинной практике стоматологов с каждым годом в России становится все популярнее. Этому есть простые объяснения: во-первых, это эстетика (адгезивные конструкции, как правило, безметалловые), во-вторых, это надежность стабилизации конструкций и отсутствие проблем с краевым прилеганием (вкладки, накладки, коронки, виниры), в-третьих, щадящее отношение к здоровым тканям зубов и, в-четвертых, экономия времени врача и пациента (непрямые реставрации).

Адгезивные мостовидные протезы сравнительно новое, но перспективное направление терапевтической и ортопедической стоматологии. Попытка избежать радикального препарирования зубов при одновременном достижении хорошего эстетического эффекта и надежной фиксации протеза привела к созданию АМП. Также их называли «ретейнеры», «понтики», «рочетовские» или «мериленд» протезы. Предложение A. Rochette в 1973 году использовать для шинирования литые перфорированные металлические накладки, зафиксированные на эмали язычной поверхности композитным материалом, было подхвачено D. Howe и G. Denehy в 1977 году. Протез имел две опорные перфорированные накладки и промежуточную часть, облицованную фарфором, и предназначались они для замещения одиночно включенного дефекта во фронтальном отделе. Позже, в 1980 году G. Livaditis предложил подобную конструкцию для замещения боковых зубов.

Разные авторы использовали различные арматурные элементы, усиливающие АМП. Так, например G. Engel в 1984 году использовал металлическую сетку для армирования промежуточной части АМП. Christensen в 1986 году предложил использовать для усиления композитного АМП металлическую проволоку. Но, к сожалению, это не укрепляло протез. За счет разницы коэффициентов термического расширения металла и композита, а также слабой адгезии между ними внутри протеза возникали зоны внутренних напряжений и образовывались микротрещины вокруг металлической проволоки.

Позднее к опорным зубам АМП фиксировался при помощи четырех парапульпарных штифтов, которые вкручивались по два в каждый опорный зуб в придесневую и резцовую часть, а тело протеза изготавливалось из композитного материала прямым методом. Для избегания травматического пульпита необходимо точно знать топографию пульповой камеры и применять парапульпарные штифты определенного размера. Для резцовой части коронки зуба — 2,1 мм, а в придесневой — 1,5 мм.

С последующим развитием композитных материалов и адгезивных технологий стали появляться новые модификации АМП. J. Golub в 1986 году предложил использовать в качестве арматурного элемента обычную полоску шелковой ткани белого цвета и назвал эту конструкцию Manhattan Bridge. Он располагал эти ленты на вестибулярных и небных поверхностях опорных зубов, маскируя их микронаполненным композитом. Промежуточная часть была изготовлена также из композита. Расположение крепежных элементов на вестибулярной поверхности зубов с эстетической точки зрения не совсем целесообразно, если, конечно, зубы не имеют цветовых или морфологических дефектов.

M.F. Levenson в 1986 году предложил использовать техническое стекловолокно для изготовления АМП и шинирующих конструкций.
На сегодняшний день на рынке присутствует достаточно большое количество различных материалов и технологий для изготовления АМП. В первую очередь, все материалы отличаются по своей структуре — это может быть металл, полиэтилен (Ribbond, Connect, Construct), керамика (GlasSpan, прессованная керамика, Cerec), стекловолокно (Fabre-Splint, Splint-it, Fibre- Kor, Vectris, EverStick, TENDER FIBER), высокопрочные нити («Kevlar», «Армос»). Что касается волоконных систем, то они, в свою очередь, бывают наполненные (Fibre-Kor, Splint-it, EverStick, Construct, TENDER FIBER) и не наполненные (Ribbond, Connect, GlasSpan, Fabre-Splint). Некоторые фирмы - изготовители выпускают готовые арматурные элементы для изготовления АМП, такие как стекловолоконные балки различного сечения, понтики, стекловолоконные штифты, микрозамки (CBW, bloLINK).

По методу изготовления АМП делятся на две группы: изготовленные прямым методом и непрямым. Непрямые можно разделить на АМП, изготовленные непосредственно техником, и конструкции, изготовленные при помощи сканирования обработанных зубов на специальном оборудовании (CAD\CAM, Cerec).

Все АМП состоят из трех частей: два опорных элемента и промежуточная часть. Эстетика АМП во многом зависит от материала, из которого изготовлена облицовка промежуточной части. Обычно это керамика, керомер или композитный материал, но некоторые авторы использовали в качестве промежуточной части гарнитурные зубы и даже коронковую часть ранее удаленного зуба пациента. Что касается опорных элементов и типов стабилизации, они в основном бывают пяти видов:

• окклюзионно-оральные,
• вестибуло-оральные ретейнеры типа «Manhattan Bridge» и «Мериленд»;
• круговая стабилизация;
• микрозамки;
• опорные окклюзионные вкладки или накладки.
• стабилизация при помощи внедрения волоконных систем в ретенционные пропилы.

Первый вид опорных элементов предполагает довольно сложное препарирование зубов (непрямой метод изготовления АМП) и требует высокого мастерства стоматолога, так как необходимо создать ряд ретенционных элементов, разгружающих клеевое соединение и перераспределяющих жевательную нагрузку. При прямом и непрямом методах изготовления АМП опорные накладки изготавливаются как орально, так и вестибулярно, что с точки зрения эстетики нецелесообразно.

Второй вид фиксации АМП — это круговая стабилизация. Этот метод применим только для прямых реставраций и использования высокопрочных промышленных нитей. Ряховский А.Н. предложил использовать высокопрочную нить «Армос», которая применяется для производства бронежилетов. Пучок из нитей помещается в созданный на зубах круговой желобок и заполняется композитным материалом. Автор предлагает натянуть нить в форме восьмерки между опорными зубами, сформировать сходящиеся площадки на контактных полостях, обращенных к дефекту, и смоделировать отсутствующий зуб из композитного материала.

Третий вид стабилизации АМП — это ретенция при помощи микрозамков. Микрозамки, металлические или стекловолоконные, внедряются в опорные зубы при помощи специального наконечника и служат матрицей. В теле АМП изготавливаются две матрицы и посредством этой системы происходит фиксация протеза. Промежуточная часть делается в технической лаборатории из композита или металла и облицовывается керамикой.

Четвертый вид опорных элементов имеет вид вкладок или накладок. Обработка опорных зубов ограничивается созданием в зубах полостей второго–третьего классов по Блеку. На сегодня это наиболее часто употребляемый вид опорных элементов. Большинство фирм изготовителей, которые производят системы протезирования, в том числе для АМП рекомендуют именно этот вид стабилизации. Он применим для изготовления адгезивных протезов как прямым, так и непрямым методом.

Пятый вид стабилизации АМП при помощи внедрения волоконных систем в ретенционные пропилы опорных зубов предложен нами (патент №2250089). Предлагаемый прямой метод изготовления АМП по типу моделирования крепежной системы — кардинально отличается от ранее существовавших, успешно опробован клинически и обладает рядом преимуществ:

• минимальная обработка опорных зубов, которая заключается в создании вертикальных пропилов параллельно осей опорных зубов;
• препарирование опорных зубов производится только в пределах проксимальных поверхностей;
• замещаемый зуб выдерживает значительную нагрузку благодаря тому, что крепежная система располагается вдоль оси зуба, и жевательная нагрузка равномерно распределяется между опорными зубами;
• протез, изготовленный прямым методом, не имеет пути ввода и, следовательно, имеет лучшую механическую ретенцию по сравнению с непрямыми протезами;
• АМП можно изготовить одновременно с шинированием при заболеваниях пародонта;
• возможно восстановление дефекта зубного ряда при значительной конвергенции опорных зубов;
• непродолжительное время для изготовления протеза и отсутствие привязанности к технической лаборатории позволяет расширить возможности врачей-терапевтов.

Этапы изготовления АМП прямым методом

• Перед тем как начать препарирование, необходимо провести профессиональную гигиену полости рта. Опорные мы рекомендуем обработать внутриротовым пескоструйным аппаратом, например Air-Flow (EMS, Швейцария). На поверхностях, которые будут контактировать с будущим АМП, создаются шероховатости алмазным бором с крупной зернистостью. Это необходимо сделать для лучшей ретенции композитного материала на поверхности опорного зуба.
• Для изготовления ретенционных пропилов на опорных зубах лучше использовать турбинные алмазные боры, по форме напоминающие иглу очень маленького диаметра (чем тоньше пропил, тем прочнее получится опорная конструкция) со средней или мелкой зернистостью. Длина бора должна быть больше высоты обрабатываемого зуба. Как уже указывалось, обработка производится параллельно оси коронки зуба. Для разных групп зубов рекомендуется от одного (в крайне редких случаях) до четырех пропилов. Количество пропилов, в общем, диктуется величиной и высотой клинической коронки. Все же, их должно быть достаточно для надежной фиксации и не слишком много, чтобы не ослабить опорный зуб. Путем продолжительных лабораторных и клинических исследований мы пришли к выводу, что для моляров и премоляров три — оптимальное количество пропилов, а для клыков и резцов — два. Но может быть и один пропил на нижних резцах. Это делать нежелательно, так как АМП будет неустойчив к нагрузкам на разрыв, особенно когда мы имеем дело с подвижностью опорных зубов, хотя эти нагрузки можно компенсировать последующим или одновременным шинированием.
• После препарирования мы используем 32–37%-ную ортофосфорную кислоту, которой покрываются не только пропилы, но и все пространство, контактирующее с телом будущего АМП, и даже немного больше (примерно один миллиметр за пределы границы реставрации).
• После кондиционирования полости необходимо хорошо промыть, удалить излишки влаги и обработать десенсетайзером. Обработка десенсетайзером обязательна для того, чтобы удалить остаточное бактериальное загрязнение и для профилактики послеоперационной чувствительности.
• Можно использовать адгезивные системы разных поколений. Мы применяем адгезивную систему пятого поколения.
• Для фиксации стекловолокна мы используем жидкотекучий композит. Канюля шприца вводится в пропил в придесневой области. Под визуальным контролем пропил медленно наполняется композитом, таким образом, чтобы струя материала выталкивала воздух из полости. Если же все-таки образовался воздушный пузырек, необходимо вывести его при помощи острого зонда или эндодонтического инструмента. Пропил заполняется с небольшим избытком.
• Основа конструкции изготавливается из волоконно укрепленного композита TENDER FIBER. На предметном стекле цельнокерамическими ножницами нарезается стекловолокно отрезками на одну треть меньше размера дефекта (размер дефекта измеряется от внутренней стенки препарирования одного опорного зуба до аппроксимальной поверхности второго опорного зуба). Эти параметры необходимо соблюдать, так как стекловолокно вставляется в опорные зубы поочередно в шахматном порядке и в противном случае могут возникнуть сложности в укладывании волокна.
• Фиксация стекловолокна в пропилах происходит с помощью светополимеризационной лампы каждого пучка волокна отдельно, но таким образом, чтобы стекловолокно, не погруженное в ретенционный пропил, не полимеризовалось. Для этого его нужно закрыть светонепроницаемым экраном или развернуть сопло лампы по направлению против пучков стекловолокна.
• Суть методики заключается в особом расположении крепежной системы в тканях зуба таким образом, чтобы встречно-направленные лучи TENDER FIBER, переплетаясь, создавали идеальную основу для моделирования культи будущего протеза и оптимальные условия для эстетического завершения реставрации. Хотелось бы отметить, что чем больше угол между векторами направлений крепежной системы, тем большая устойчивость к нагрузкам на разрыв. Для фронтальной группы зубов угол должен составлять не менее 45°, для боковой группы — более 90°.
• Культю будущего протеза можно изготовить из сверх- прочных композитов, таких как конденсируемые или армированные композиты для культей.
• Облицовку будущего протеза мы делаем из микрогибридного композита Enamel Plus HFO.
• Постбондинг протектором.

Представляем Вам клинический случай АМП с использованием стекловолокна TENDER FIBER.

Рис. 1. Пациентка З., 23 года, обратилась с жалобами на отсутствие зуба 22	Рис. 2. Пациентке была проведена профессиональная гигиена полости рта с последующим осветлением зубов верхней и нижней челюстей	Рис. 3. Вспомогательный фотоснимок для определения микро- и макротекстуры зубов
Рис. 4. Вспомогательный фотоснимок	Рис. 5. Вспомогательный фотоснимок	Рис. 6. Препарирование опорных зубов
Рис. 7. Изготовлен стекловолоконный каркас	Рис. 8. Окончательный вид АМП	Рис. 9. Окончательный вид фронтальной группы зубов после окончания всех манипуляций

Об авторе.

К.м.н., 4-х кратный лауреат Чемпионата России по эстетическим реставрациям, обладатель специального приза «Кисть в руках художника-2003», опиньон-лидер Micerium Gruppo (Италия), официальный лектор FDI.